Es gibt Themen, die sind so groß, dass man sich daran nur verheben kann. Zumindest kann so ein weites Feld nicht in einem Anlauf beackert werden. Andererseits begegnen uns manche Themen im therapeutischen Alltag so häufig, dass ein Tagebuch ohne sie recht merkwürdig wäre.
Es kommen viele Patient*innen mit zahlreichen Diagnosen, andere hätten gerne zumindest eine einzige handfeste Diagnose, wieder andere haben Diagnosen „gestellt“ bekommen und können sich damit nicht anfreunden. Die „Diagnostizitis“ ist ein Grundübel des wachstums- und profitorientierten Gesundheitswesens, die überflüssige Ausweitung von Diagnosen und Scheindiagnosen wird immer weiter zunehmen, insofern lohnt es sich auch von daher, immer wieder gegenzusteuern.
Kaum ein Begriff erzeugt bei medizinischen Laien solche Ehrfurcht wie „Diagnose“, sie gilt als letzte Wahrheit oder Durchblick schlechthin. „Ohne Diagnose keine Therapie“, heißt es oft schulmeisterlich von Medizinern – was aber in der Praxis meist nicht zutrifft. Kritische Wissenschaftler schätzen, dass gerade mal 10 % der Fälle nach dem schulmedizinischen Ideal gelöst werden: wissenschaftlich fundierte „objektive“ Diagnose führt zu wissenschaftlich fundierter Therapie. Häufig ist die Diagnose schlicht und ergreifend nur die Steilvorlage für die Therapie, d.h. sie liefert die Begründung, welche Leistungen abgerechnet oder welche Medikamente verordnet werden können. Im Krankenhaussystem gilt das besonders ausgeprägt, aber auch im ambulanten Bereich. Nebenbei bemerkt gibt es auch jede Menge alternativmedizinische Diagnosen von zweifelhaftem Wert.
Für Patient*innen kann die Diagnose, unabhängig von der damit verknüpften Therapie, positive wie negative Folgen haben. Manche sind erleichtert, endlich eine bündige Erklärung für Ihr Leiden zu bekommen, andere werden fast automatisch noch kränker mit dem Stempel der Diagnose: Das Problem wirkt auf einmal so „objektiv“ und nahezu unveränderbar, manchmal hat es einen Beiklang wie „lebenslänglich“. In der naturheilkundlichen Praxis hören wir zur Begrüßung oft die Botschaft: „Bei mir werden Sie es schwer haben, etwas zu erreichen, denn ich habe XYZ.“ Manchmal wird mir z.B. eine leichte Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose), verbunden mit bestimmten Antikörperwerten (Hashimoto-Anzeichen) präsentiert wie ein Todesurteil. Dazu sage ich erstmal gar nichts. Im Großen und Ganzen könnte man, zum richtigen Zeitpunkt, fast allen raten: „Hüten Sie sich davor, sich mit irgendeiner Diagnose zu identifizieren!“ Es gibt nur wenige Ausnahmen, wo es tatsächlich gilt, Unabänderliches anzunehmen.
In der Psychotherapie muss man sich noch viel, viel mehr vor Diagnosen in Acht nehmen. Ganz ohne sie geht es zwar nicht, unter anderem wegen der Krankenkassen: Sie sind wichtig für die Bewilligung und Abrechnung von Leistungen, auch für die Krankschreibungen. In Kliniken und für die Kommunikation unter Fachleuten erfüllen sie ebenfalls eine gewisse Funktion. Sie sind so etwas wie komprimierte Charakteristiken des „Falls“, erleichtern die Überweisung, so dass neue Behandler oder Einrichtungen sofort eine Idee haben, worauf sie achten sollten – was allerdings auch das Risiko einer unbeabsichtigten Irreführung beinhaltet.
Mit Nutzen und Risiken für die Betroffenen verhält es sich bei psychologischen Diagnosen ähnlich wie in der „Körpermedizin“: Für manch eine(n) kann die Diagnose entlastend sein, für andere wird sie zur Belastung – und identifizieren sollte man sich nie damit.
Welche Diagnose würden Sie denn gerne haben oder auch nur akzeptieren? Depression ist eine Allerweltsdiagnose, in einer psychosomatischen Akutklinik z.B. haben bis zu 90% der Patient*innen eine mittelgradige Depression (häufig allerdings begleitet von anderen Diagnosen). Nicht alle von ihnen akzeptieren dies, auch wenn sie ohne die Diagnose gar nicht in die Klinik gelangt wären und auch wenn sie es in der Klinik aus sozialen Gründen – aus Rücksichtnahme auf andere Patient*innen mit gleicher Diagnose – schlecht bestreiten mögen.
In der ambulanten Praxis begegnen wir dagegen öfters der offenen Ablehnung der Diagnose: „Burnout – okay, aber Depression – ich doch nicht!“ Muss man aus Rücksicht darauf, wie es viele Psychiater und Hausärzte mittlerweile praktizieren, das Problem zur „Stoffwechselstörung“ umdefinieren, damit der Patient es leichter annehmen kann, und damit auch die Medikamente? Ein gefährlicher Weg, wie der Pharmaforscher Peter C. Gøtzsche sehr anschaulich belegen kann: Psychopharmaka sind keine harmlosen Feelgoodpillen oder Stoffwechselregulatoren für Wohlfühlhormone – solches Denken ist reinstes Pharma-Marketing! Wenn man das Verfassen der diagnostischen Handbücher pharma-nahen Professoren und Instituten überlässt, wird das nicht zum Wohl der Patienten ausgehen. Das deutsche Wort für den Kunstbegriff Diagnostizitis lautet Krankheitserfinderei.
Bei der „Depression“, die vom Patienten nicht akzeptiert wird, erkennen wir ein Hauptproblem der psychologischen Diagnostik: Es verbinden sich damit allzu schnell moralische Assoziationen sowohl bei Therapeut*innen als auch bei Patient*innen, und erst recht im allgemeinen Sprachgebrauch. Patienten fürchten, mit ihnen stimmt etwas nicht– oder das Umfeld könnte denken, etwas stimmt nicht mit ihnen. Wer will schon ein depressiver Typ sein?
Aber das ist noch relativ harmlos. Kennen Sie Diagnosen wie „narzisstische“ oder „histrionische“ Persönlichkeitsstörung? Darin steckt gewissermaßen eine ganze Sozialphilosophie: Wie mensch zu sein hat, wenn er oder sie als normal durchgehen möchte. Ich könnte wetten, von 100 Menschen, denen solche Diagnosen drohen, würden mindestens 95 diese sofort eintauschen gegen „Bindungs- und Entwicklungstraumata“, weil Trauma einfach „okay“ ist, aber Persönlichkeitsstörung nicht. Ähnliches gilt z.B. auch für „Borderline“: Fast niemand will es sein oder haben, aber alle meinen es in der Bekanntschaft zu kennen, d.h. an Fremdzuschreibungen und „Diagnosen“ durch Mitmenschen mangelt es nicht. Schon seit 15-20 Jahren werden für die amtliche Diagnose Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) alternative Namen wie „Posttraumatische Persönlichkeitsdesorganisation“ oder „Emotionale Dysregulationsstörung“ diskutiert. Zugegebenermaßen klingen diese Titel nicht so knackig, dafür haften ihnen deutlich weniger stigmatisierende und therapeutisch kontraproduktive Assoziationen wie „schwieriger Mensch“ oder „sozial gestört“ an – und es ist sicher hilfreich, dass sie im Alltagsgebrauch unhandlich sind!
Letztlich geht es bei den Symptomen oder psychosozialen Problemen meist um die Folgen von Bindungs- und Entwicklungstraumata. Und wenn diese akzeptiert sind, wozu brauchen wir dann – außer für die erwähnten klinischen Zwecke – eine als sozial abwertend empfundene Diagnose, die der therapeutischen Beziehung häufig schadet? Sie kann sogar den emotionalen Missbrauch, den Patient*innen erfahren haben, partiell wiederholen: Das, was sie Schreckliches erlebt haben, wird ihnen scheinbar als Störung zur Last gelegt. Und natürlich dienen Diagnosen auch latent immer noch Therapeutinnen und Therapeuten dazu, Patienten auf Distanz und in der Bringeschuld zu halten – wenn es Probleme in der Therapie gibt, liegt es natürlich an der Störung bzw. Diagnose.
Die heute scheinbar objektive Diagnostik, d.h. meist die Ergebnisse von etlichen ausgefüllten standardisierten und wissenschaftlich anerkannten Diagnose-Fragebögen, ändern häufig wenig an der konkreten Psychotherapie (anders als beim Ideal der körpermedizinischen Diagnostik), ihr Nutzen für die Therapie ist also zweifelhaft. Wenn wir uns wirklich auf das Wagnis der Therapie einlassen, Therapeut*in und Klient*in, sollten wir nicht zu viel Nachdruck auf die „Objektivität“ legen, so als wäre die Psychologie eine Naturwissenschaft. Ich bin mir sicher, einige der heutigen Diagnosen werden unseren Nachfahren irgendwann so lächerlich vorkommen wie uns die früheren, etwa die der historischen Psychoanalyse, und sie werden leichter als wir den Modecharakter darin erkennen.
Der renommierte Psychotherapeut und Schriftsteller Irvin D. Yalom, gewissermaßen der Vater der modernen Gruppentherapie, hält es für einen seiner grundlegendsten Ratschläge: „Vermeiden Sie Diagnosen, es sei denn, es ist für die Krankenversicherung“. Eine Diagnose, so Yalom, reduziert unsere Fähigkeit, den anderen wirklich als Person wahrzunehmen. Sie wirkt wie ein Vorurteil – wir neigen dazu, Aspekte zu übersehen, die nicht zur Diagnose passen, und „passende“ Aspekte überzubewerten – oder schlimmer noch: wie eine selbsterfüllende Prophezeiung. Sie reduziert die Zuversicht auf Veränderung, bei Patienten und Therapeuten!
Ich würde sagen: Fortsetzung folgt …
Lektüre-Tipps im Internet:
Auf der Website des Deutschlandfunks finden sich mehrere lesenwerste Beiträge zur psychologischen und psychiatrischen Diagnostik, u.a. zur „Abschaffung“ verschiedener Diagnosen mit dem neuen Handbuch ICD-11.
Buch-Tipps:
Irvin D. Yalom, The Gift of Therapy (2002), Neuauflage 2017, Harper Collins, New York, hier Kapitel 2: „Avoid Diagnosis”
Jasmin Lee Cori, Das große Trauma-Selbsthilfebuch. Symptome verstehen und zurück ins Leben finden, Kösel, München 2015