(In diesem Beitrag geht es um die verwandten Phänomene „Abwehr“ und „Widerstand“. Wie in ähnlichen Fällen habe ich mich entschieden, den Titel so zu vergeben, dass der Text unter dem Buchstaben erscheint, wo weniger Beiträge stehen.)
Von klein auf lernen wir, uns vor negativen Emotionen (Angst, Wut, Trauer, Scham) zu schützen, und damit auch vor Erkenntnissen und Konflikten (inneren wie äußeren), die solche Emotionen zur Folge haben könnten. Dieser Schutzmechanismus, der viele einzelne „Techniken“ wie Verdrängung, Verleugnung, Bagatellisierung, Rationalisierung, aber auch Projektion umfasst, heißt in der Psychotherapie „Abwehr“ und macht uns (über)lebenstauglich. Er hat allerdings einen Preis: Wenn wir wichtige Aspekte der inneren und äußeren Realität auf diese Weise aussperren, geht uns Lebensqualität verloren – oder wir riskieren unsere körperliche und seelische Gesundheit bis hin zum tödlichen Risiko. Das mag übertrieben klingen, ist es aber nicht, wie folgende Beispiele zeigen.
Bei Patient M. wurde Krebs diagnostiziert. Sein engstes Umfeld wundert sich, wie gelassen und entspannt er mit der Krankheit umgeht: „Man merkt nichts davon.“ Er merkt es selbst nicht! Vielleicht genießt er das Leben umso mehr oder stürzt sich noch tiefer in die Arbeit als sonst. Wir könnten sagen: „Naja, solange es ihm dabei gut geht …“ Doch was ist, wenn er die Krankheit so stark verleugnet, dass er sich nicht mit der Notwendigkeit einer Therapie, die ihm vielleicht ein paar Jahre mehr schenken würde, auseinandersetzt?
Patientin W. ist unglücklich in ihrer Ehe, irgendwo ahnt oder weiß sie, dass ihr Mann „nicht der Richtige“ ist, dass sie nicht zusammenpassen, dass es so nicht (ewig) weitergeht. Allerdings gibt es gewichtige Gründe zusammenzubleiben: Die Kinder sind noch klein, Frau W. ist finanziell von ihrem Mann abhängig; und dann gibt es da noch die Erwartungen der Eltern und Schwiegereltern sowie Freundeskreise; und ihr Mann hat ja nichts direkt falsch gemacht … In der Therapie zeigt sich, dass die unter Depressionen leidende Patientin darüber bisher gar nicht so genau nachgedacht hat, denn sie wehrt den inneren Konflikt (zwischen Trennungssehnsucht und Trennungsangst) ab: Sie stürzt sich leidenschaftlich in ihre Mutteraufgaben und ist zu ihrem Mann besonders lieb. Es könnte aber auch sein, sie spekuliert (oder spioniert), dass er „eine andere“ hat, und unterstellt ihm Trennungsabsichten.
Wenn wir Gefühle unterdrücken, die im Grunde der Realität (z.B. Unsicherheit oder Getrenntsein, Einsamkeit) angemessen wären, unterdrücken wir unsere Gefühls- oder Schwingungsfähigkeit insgesamt. So kann sich eine Depression einschleichen, die sich vielleicht längere Zeit noch als „passt schon“ oder „geht so“ anzufühlen scheint (was wohl eher ein Pseudogefühl ist). Die Abwehr gegen das Fühlen, also die Angst vor dem Fühlen, hält uns davon ab, wirklich aus der Depression herauszugehen. Das kann dazu führen, dass die Betroffenen zwar Therapie aufsuchen, aber keine Therapie machen. Verrückt, aber so ist es.
Die Widerspruch zwischen dem Wunsch, die Depression zu überwinden, und den Ängsten vor den weggedrückten Aspekten der inneren und äußeren Realität, äußert sich in der Therapie als „Widerstand“: Der Patient kommt zwar in die Therapie (also in die Praxis oder die Klinik), scheint aber nicht wirklich Therapie machen zu „wollen“. Manche schweigen einfach, andere reden über alles Mögliche, erzählen vielleicht sogar emotionale Geschichten, durchaus auch über traumatische Ereignisse, aber ohne die Bedeutung der akuten Lebensängste und -konflikte wahrzunehmen, wieder andere finden viele (unbewusste) Tricks oder auch (scheinbar logische) Argumente, warum sie sich nicht öffnen – oder brechen die Therapie ganz ab. Noch undurchsichtiger erscheinen hochmotivierte und engagierte Patient*innen, die zumindest auf den ersten Blick starkes Interesse an der Therapie und an der therapeutischen Beziehung zeigen, aber in Bezug auf therapeutischen Fortschritt „voll im Widerstand“ sind, wie der Therapeut sagt.
Derart widersprüchliches Verhalten erlebe ich z.B. immer wieder in der Arbeit mit klassisch-essgestörten Patientinnen (Anorexie, Bulimie): Es besteht eine teils intensive und wohlwollende Beziehung, die Patientinnen scheinen alles Nützliche an Informationen aufzusaugen, jeden therapeutischen Auftrag auszuführen, tragen durch ihre Beiträge wesentlich die Gruppentherapie – und nehme doch kein Gramm zu oder erbrechen doch weiterhin jeden Tag, d.h. an der Symptomatik ändert sich nichts oder sie verschlimmert sich sogar. Da der Therapeut (hoffentlich) am therapeutischen Fortschritt interessiert ist, empfindet er diesen Widerstand als Störfaktor und Hemmnis, ist irritiert, genervt oder gar stinksauer. Hier besteht die Gefahr, ganz in eine Elternrolle hineinzurutschen (was sich die Patientin evtl. unbewusst wünscht) und das Geschehen moralisch zu bewerten: Die Patientin „will“ nicht, soll aber – und ich weiß ja, was für sie gut ist …
Widerstand ist ein Ausdruck von Angst vor therapeutischem Fortschritt. Die Angst kann recht verschieden sein: Angst vor Gefühlen (dass sie überwältigend sein könnten, dass sie nicht erlaubt seien), Angst vor den eigenen Bedürfnissen (und den Konflikten, die mit notwendiger Selbstfürsorge verbunden wären), aber auch sehr tiefgreifend eine Angst, wirklich erwachsen zu werden, die Rolle des Kindes (kleines Kind, pubertierendes Kind) zu verlassen und Verantwortung für das eigene Leben zu übernehmen. Diese Angst bezieht sich in der Regel gar nicht auf die Therapie, daher kann die Patientin als hochmotiviert erscheinen und sich selbst so erleben, sondern auf das „reale Leben“ außerhalb der Therapie, daher ist sie im stationären Kontext oft nicht auf Anhieb als solche zu erkennen – und die Patientin ist selbst völlig ratlos, warum es nicht vorangeht (im Beispiel Anorexie: warum sie kein Gramm zu, und häufig eher abnimmt).
Auf die Frage „Warum will dieser Mensch nicht erwachsen werden?“ finden wir die Antwort nicht, ohne das reale Leben unter die Lupe zu nehmen: Wir müssen das Verhältnis von Ressourcen und Herausforderungen verstehen und auch die vielleicht verzerrte Wahrnehmung der Situation durch die Patientin. Sehr wahrscheinlich werden wir therapeutisch erst weiterkommen, wenn wir helfen, ein deutlich stärkeres Gefühl der Selbstwirksamkeit zu entwickeln, sich der eigenen Ressourcen und dem, was durchaus machbar ist, bewusst zu werden; oder auch helfen, sich um konkrete Unterstützung (soziale Ressourcen) zu kümmern.
Widerstand können wir jedenfalls ebenso wenig „aufbrechen“ wie die Abwehr, denn beide stellen wichtige Schutzmechanismen dar. Die Konfrontation als therapeutische Methode ist zwar manchmal hilfreich: mit der Patientin auf etwas schauen, auf das sie alleine nicht schaut – eben die ausgesperrte (psychische oder soziale) Realität. Dies kann in Form von Hypothesen oder Spekulationen angeboten werden: „Ich an ihrer Stelle wäre …“ „Mir würde diese Situation ziemlich Angst machen …“ „Haben Sie jemals den Gedanken erwogen, dass …“ Aber Abwehrmechanismen sind nicht so leicht auszuhebeln.
Das ist ja oft so verblüffend: Die Patientin, die seit zwei Jahren aus dem Arbeitsprozess gewollt oder ungewollt ausgeschlossen ist, kann die notwendige Angst nicht empfinden, dass es vielleicht gar nichts mehr wird mit dem Arbeitsleben, auch auf unser „Angebot“ hin („ich an Ihrer Stelle“) nicht. Abwehrmechanismen sind oft rigide. Es braucht Zeit und Übung – und die wiederholte Erfahrung, dass das Vordringen in den geschützten Bereich der negativen Emotionen, inneren Konflikte und Ängste auch sehr befreiend erlebt werden kann. Auch hier nochmal zur Erinnerung: Nur über die Aktivierung von Ressourcen kann der Patient ahnen, dass er Herausforderungen durchaus meistern kann und sie daher nicht verleugnen oder verdrängen muss.
Eine Methode, die ich aus eigener Erfahrung (als Patient) immer wieder nahelege, ist das therapeutische Tagebuch. Diesem intimsten und total verschwiegenem Vertrauten kann man alles erzählen, auch Dinge, die „eigentlich“ mit einem Tabu oder Bann belegt sind (dass ich das Studium abbreche, mich von der Partnerin trenne statt sie zu heiraten, den vermeintlichen Traumjob gar nicht toll finde, nicht zu meinen Eltern ziehe, obwohl es doch wegen der Kinder/Enkel so naheliegend ist …). Apropos Eltern: Die Loyalität zu wichtigen Bezugspersonen verhindert häufig den therapeutischen Fortschritt. Hieran arbeite ich immer wieder psychoedukativ, d.h. durch Erklärung, dass es in der Therapie nicht darum geht, jemand für schuldig zu erklären (etwa die Eltern schuldig für die psychische Störung des Patienten) oder anzuklagen.
Es kann auch ganz „handfeste“ Gründe für Widerstand geben: wenn etwa ein Rentenbegehren des Patienten vorliegt oder es andere wichtige Gründe gibt, warum er seine Krankheit und den Status Quo behalten muss; dann darf es keinen therapeutischen Fortschritt geben. Bei einer Reihe von Patienten kann sich dies durchaus unbewusst abspielen, auf der bewussten Ebene wirken sie therapiemotiviert, wollen z.B. ständig und noch intensiver an ihrem Trauma arbeiten, kommen aber kein Stück voran, verharren in einer Kind- oder Opfer-Rolle. Die Tiefenpsychologie benennt dies sehr allgemein und pauschal (also nicht nur in Bezug auf ein vorliegendes Rentenbegehren) so: Der Widerstand schützt die Regression. Hier haben wir als Therapeuten meist auch mit Konfrontation nur begrenzte Chancen, es geht jedenfalls nicht darum, den Patienten moralisch zu bewerten, allerdings ist zu erwägen, ob die Therapie beendet werden sollte, weil der Patient offensichtlich nicht profitiert.
Gerade eine sehr lange Therapiedauer ohne nennenswerten Fortschritt kann darauf hindeuten, dass Patienten sich gar nicht weiterentwickeln „wollen“ (also es sich nicht zutrauen), sondern in der Kind-Rolle im Verhältnis zum Therapeuten als Vater (oder Mutter) verharren. Man kann sich dies gut für klassische psychoanalytische Therapien mit ihren langjährigen Verläufen vorstellen (ich will aber damit nicht sagen, dass dieser dysfunktionale Therapieverlauf der „klassische“ ist!). Aus der (unbewussten) Perspektive des Patienten lautet die Logik: Wenn ich erwachsen werde und mich emotional selbst versorgen muss, meine Bedürfnisse selbständig regeln kann, gibt es keinen Grund mehr, zum Analytiker zu gehen – also bleibe ich doch lieber un-erwachsen, noch nicht genug nach-gereift.
Möglicherweise stecken Patienten aber auch im wahren Leben gegenüber den Eltern oder Partnern in einer sehr ähnlichen Rolle fest. Mir fallen dazu mehrere Beispiele, wieder aus der Therapie von Essstörungen ein: Patientinnen um die 40, also eigentlich „voll im Leben“, die aber sehr eng und dysfunktional mit Papi oder Mai verbunden sind, (noch oder wieder) bei ihnen leben oder mehrmals täglich mit ihnen telefonieren, keinen Lebensschritt ohne sie gehen.
Hier zeigt sich manchmal eine bemerkenswerte Erweiterung des Themas Abwehr und Widerstand, denn oft ist es gar nicht so klar, wer Angst vor der Autonomie hat: Tochter oder Mutter, d.h. die Schutzmechanismen des Patienten können sich auch auf Bezugspersonen beziehen, was die z.T. unverrückbare Loyalität („Mami ist die beste Freundin, obwohl sie mich klein hält“) erklären kann.
Wichtig ist (nochmals zu betonen), dass Abwehr und Widerstand nichts Schlechtes sind, sondern wichtige Schutzmechanismen des Patienten darstellen, mit anderen Worten: Ressourcen, die wir als Therapeuten nicht wegnehmen wollen, schon gar nicht, solange wir nichts Besseres anzubieten haben bzw. es uns noch nicht gelungen ist, dem Patienten zu dem Selbstvertrauen zu verhelfen, dass er innere und äußere Konflikte, seine Lebensherausforderungen auch anders bewältigen kann als durch Abwehr (Nicht-Fühlen) und Widerstand (Nicht-Vorankommen). Als Therapeuten können wir beides als Signale und diagnostische Hinweise erkennen, die unsere therapeutischen Interventionen zielgerichteter machen – und uns selbst helfen, uns in Geduld zu üben.
(Fach-)Literatur: Inge Seiffge-Krenke, Widerstand, Abwehr und Bewältigung (Reihe Psychodynamik kompakt), V&R, Göttingen, 2017